Estudo sobre a necessidade de normatização específica a respeito da cobertura assistencial do fundo de saúde do CBMDF

Abstract

O número de beneficiários da saúde suplementar tem crescido nos últimos anos, sobretudo pelo acesso dos brasileiros aos planos de saúde coletivos. Apesar de não ser uma operadora de saúde, o Fundo de Saúde do CBMDF se assemelha a atuação de uma operadora, pois possui características operacionais semelhantes aos planos coletivos. Entretanto, o FSCBMDF não possui a obrigatoriedade de ter a mesma oferta assistencial de saúde que os planos coletivos subordinados ao regramento da ANS. Assim, o estudo visa mostrar como é realizada a assistência de saúde para os beneficiários do Fundo de Saúde, bem como as bases que respaldam quais procedimentos devem ser ofertados pelo CBMDF. Como efeito comparativo, é mostrado como esta oferta ocorre em modelos de assistência de saúde semelhantes ao praticado pela Corporação, como os fundos de saúde das Forças Armadas, o fundo de saúde da PMDF e de modelos de autogestão não subordinados às regras da ANS. Os desafios para a gestão da saúde também são exibidos, com as dificuldades para equacionar uma oferta de procedimentos adequada, em consonância com a necessidade de manter o equilíbrio financeiro. Não obstante, as normas vigentes da ANS também são analisadas, uma vez que os fundos militares e as autogestões estão inseridas dentro da saúde suplementar apesar de serem instituições públicas. Logo, os desafios deste segmento do sistema de saúde brasileiro também são compartilhados pelas instituições mencionadas. Ênfase é dada ao Fundo de Saúde do CBMDF, especialmente com a averiguação do perfil dos beneficiários, a distribuição por faixa etária e distribuição entre titulares e dependentes. Esses dados são comparados com os dados divulgados pela ANS para a saúde suplementar como um todo. Assim, o estudo é fruto de extensa pesquisa documental nos sítios eletrônicos das Diretorias de Saúde das respetivas instituições estudadas, bem como de pesquisa de bases de dados de instituições militares, como a Escola Superior de Guerra. Além disso, foi analisado um modelo de autogestão, o INAS, o qual também não possui subordinação ao rol da ANS. Com exceção do modelo deste ultimo, os exemplos encontrados são frágeis, ora com normas fragmentadas, ora com legislações insuficientes e incompletas, o que gera inúmeras incertezas da expectativa assistencial que os beneficiários almejam receber. Este mesmo problema foi encontrado no CBMDF, o qual também não possui uma norma finalística sobre este tema. Consequentemente, isso propicia o surgimento de litígios judiciais, concentrados em expectativas de coberturas assistenciais, as quais não foram asseguradas de forma administrativa. Diferentes modelos para suprir o déficit da norma são mostrados e sugeridos, além da advertência que a definição da norma cabe exclusivamente aos gestores de saúde e ao comando do CBMDF. Finalmente, é mostrado que, independente do modelo a ser adotado, a elaboração do rol de procedimentos de saúde do CBMDF é assunto a ser debatido, pois pode reduzir os litígios envolvendo o Fundo de Saúde, bem como auxiliar na conservação da saúde financeira do fundo.

The number of private health plan beneficiaries has grown in recent years, mainly due to the access of Brazilians to collective health insurance plans. Despite not being a health insurance, the Health Fund of the Federal District Fire Department (FSCBMDF) is similar to the performance of a health insurance, as it has operational characteristics similar to the ones observed in collective private health plans. However, the FSCBMDF does not have the obligation to offer the same health care as the collective plans subordinated to the rules of the Brazilian Health Insurance Agency (ANS). Thus, the study aims to show how health care is carried out for beneficiaries of the FSCBMDF, as well as the bases that support which procedures should be offered by the Federal District Fire Department (CBMDF). As a comparative effect, it is shown how this offer occurs in health care models similar to that practiced by the Department, such as the Armed Forces health funds, the Federal District Military Police (PMDF) health fund and self-management models not subordinated to the ANS rules. The challenges for health management are also shown, with the difficulties to equate a proper supply of procedures, in line with the need to maintain financial balance. The current ANS rules are also analyzed, since military funds and self-management are inserted within the private health system despite being public institutions. Therefore, the challenges of this segment of the Brazilian health system are also shared by the aforementioned institutions. Emphasis is given to the CBMDF Health Fund, especially with the investigation of the profile of beneficiaries, distribution by age group and distribution between holders and dependents. These data are compared with the data released by ANS for private health insurances. Thus, this study is the result of extensive documentary research on the websites of the Health Directories of the respective institutions studied, as well as research of databases of military institutions, such as the Superior School of War. In addition, a self-management model was analyzed, the Health Assistance Institute for the Federal District Public Servants (INAS), which also does not have subordination to the ANS roll. With the exception of the latter model, the examples found are fragile, with fragmented and either insufficient or incomplete legislation, which generates innumerable uncertainties of the assistance expectation that the beneficiaries aim to receive. This same problem was found in the CBMDF, which also does not have a specific rule related to this topic. Consequently, this leads to the emergence of legal disputes, concentrated on expectations of assistance coverage, which were not ensured in a regular manner. Different models to overcome the deficit of the norm are shown and suggested, in addition to the warning that the definition of the norm is exclusively up to CBMDF health managers and to its commanders. Finally, it is shown that, regardless of the model to be adopted, the elaboration of the CBMDF's list of health procedures is a subject to be debated, as it can reduce litigation involving the Health Fund, as well as assist in the conservation of the fund's financial health.